Header afbeelding
Apotheekhoudende Huisartsenpraktijk Nieuwpoort
Vlietzicht 4 2965CG
Nieuwpoort

Checklist vóór ingreep – Sterilisatie van de man

Naam(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ

Wilt u na het lezen van onze patiëntfolder “Sterilisatie bij de man” onderstaande vragen naar waarheid invullen.
Ik ben ouder dan 30 jaar
Ik heb één of meerdere kinderen
Mijn partner en ik hebben geen kinderwens meer
Mijn partner is op dit moment niet zwanger
Ik gebruik geen bloedverdunners
Ik ben niet allergisch voor Betadine of lokale verdovingsmiddelen
Ik durf de ingreep onder lokale verdoving te ondergaan
Ik weet dat de ingreep definitief is en dat een hersteloperatie niet altijd slaagt
Ik heb in het verleden geen operatie aan mijn balzak ondergaan
Ik heb in het verleden geen ernstige verwondingen aan mijn balzak gehad
Ik heb in het verleden geen (bij-)balontsteking gehad
Ik heb geregeld dat iemand mij na de ingreep thuisbrengt
Ik weet dat ik na de ingreep twee dagen bedrust moet houden
Ik weet dat er een kleine kans bestaat dat er een complicatie optreedt na deze medische ingreep
Ik weet dat ik drie maanden na de ingreep mijn zaad moet laten controleren, om zeker te zijn dat de ingreep geslaagd is
Ik weet dat ik, tot aan de uitslag van het zaadonderzoek, aanvullende anticonceptie (pil/ condoom/ spiraal) moet gebruiken
Ik weet dat ik na de ingreep de factuur direct dien te betalen
De factuur dient direct na de ingreep te worden afgerekend (pin of contant).

DD slash MM slash JJJJ