Header afbeelding
Apotheekhoudende Huisartsenpraktijk Nieuwpoort
Vlietzicht 4 2965CG
Nieuwpoort

Inschrijven

Grenzen aan onze praktijk
Regelmatig ontvangen wij vragen over inschrijvingen of overschrijvingen naar onze praktijk van patiënten woonachtig in de dorpen rondom onze praktijk. Graag geven wij hier meer duidelijkheid over. Onze praktijk is alleen open voor inschrijvingen voor patiënten woonachtig binnen de hieronder aangegeven grenzen. Het betreft Nieuwpoort, Langerak en slechts een klein gedeelte van enkele straten behorend tot Groot-Ammers. Woont u buiten onze grenzen, dan kunt u zich niet inschrijven bij onze huisartsenpraktijk. Wij geven onze grenzen aan om een overmatige groei van onze huisartsenpraktijk te voorkomen. Alleen zo kunnen wij ons huidige niveau van toegankelijkheid en zorg handhaven.

De grenzen waarbinnen patiënten zich wel kunnen inschrijven in onze praktijk [plattegrond]
  • Noorden:
    • Rivier de Lek (ten westen inclusief het Schoonhovenseveer tot overgang Gelkenes, ten oosten de Lekdijk tot de Langesteinseweg)
  • Oosten:
    • Langesteinseweg
  • Zuiden:
    • T/m Zuidzijde + woonwijk aan die zijde (Goudriaan)
    • Ottoland t/m overgang A -> B
  • Westen:
    • Achterland vanaf huisnummer 17B en hoger
    • Peppelweg vanaf huisnummer 4 en hoger
    • Graafland vanaf huisnummer 57 en hoger
    • Wilgenweg tot de overgang naar de Tiendweg
    • Schoonhovenseveer tot de overgang Gelkenes
    • Woont u elders in Groot-Ammers, dan kunt u zich niet inschrijven bij onze huisartsenpraktijk.

 

Inschrijving bij onze praktijk

Wanneer u zich als patiënt wilt inschrijven bij onze huisartsenpraktijk, en u bent woonachtig binnen onze “grenzen”, kunt u het onderstaande formulier in vullen. Vervolgens dient u zelf uw vorige huisarts te informeren dat u zich laat overschrijven en toestemming te geven voor de overdracht van uw medisch dossier.

In de zorg geldt een identificatieplicht. Dat houdt in dat u een geldig identiteitsbewijs moet laten zien als u medische zorg krijgt. Op die manier weten wij dat u diegene bent die u zegt dat u bent. Na uw inschrijving dient u zich daarom eenmalig bij de doktersassistente te legitimeren met een geldig legitimatiebewijs (Nederlands paspoort, identiteitskaart, rijbewijs of vreemdelingendocument). Een kopie inleveren is niet nodig.

Gebruikt u medicijnen, dan dient u ook een actueel medicatieoverzicht (AMO) bij uw vorige apotheek op te vragen en bij onze apotheek in te leveren. Indien u het prettig vindt om kennis te maken met een van de huisartsen, mag u te allen tijde een afspraak op het spreekuur maken.

Als u zich bij ons inschrijft, is het zeer aan te bevelen om meteen uw toestemming te geven voor het delen van een samenvatting van uw medische gegevens aan bijv. de huisartsenpost te Gorinchem.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Apotheekhoudende Huisartsenpraktijk Nieuwpoort
Vlietzicht 4
2965CG Nieuwpoort

Toestemming

Datum van tekenen: 04-10-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord