Inschrijven – Apotheekhoudende Huisartsenpraktijk Nieuwpoort – Nieuwpoort
Header afbeelding
Apotheekhoudende Huisartsenpraktijk Nieuwpoort
Vlietzicht 4 2965CG
Nieuwpoort

Inschrijven

Wanneer u zich als patiënt wilt inschrijven bij onze huisartsenpraktijk, dient u dit formulier in te vullen. U dient zich eenmalig bij de doktersassistente te legitimeren met een geldig legitimatiebewijs (paspoort, rijbewijs of identiteitskaart), een kopie inleveren is niet nodig. Gebruikt u medicijnen, dan dient u een actueel medicatieoverzicht bij uw vorige apotheek op te vragen en bij onze apotheek in te leveren. Indien u het prettig vindt om kennis te maken met een van de huisartsen, mag u te allen tijde een afspraak op het spreekuur maken.

Als u zich bij ons inschrijft, is het zeer aan te bevelen om meteen uw toestemming te geven voor het delen van een samenvatting van uw medische gegevens aan bijv. de huisartsenpost te Gorinchem. Voor meer informatie, zie Toestemming.

LET OP: Wij nemen geen patiënten aan welke in Groot-Ammers wonen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord